开发区医保服务进入“数字秒时代” 建言献策

在数字化浪潮的推动下，开发区医保局积极拥抱数智技术，全面推进“互联网+医保”服务模式创新，通过构建全流程、全场景、全覆盖的信息化服务体系，不断推动医保服务向更高质量、更高效率、更优体验迈进，切实增强群众的获得感与满意度。

依托大数据与互联网技术，打破医保结算“线下办”的传统模式，推出参保、停保、异地备案等多项医保业务“掌上办”服务。城乡居民首次参保与新生儿参保、因就业变动与参加其他医保类型等原因需办理医保停保、异地就医等医保业务，都可通过“蒙速办”APP、“国家医保服务平台”APP等线上渠道办理，无需再前往线下窗口排队办理，多种途径满足不同人群的需求，大大减轻了群众的负担。医保业务掌上办的推行，实现了医保服务“线下跑”到“掌上办”的转变，打破了时间与空间限制，为群众带来了实实在在的便利。

电子处方流转作为打通医疗服务“最后一公里”的关键举措，将医疗机构、医保系统与零售药店紧密串联，为构建更高效、更安全、更人性化的医疗保障体系注入新动能。目前，辖区已有4家基层公立医疗机构完成电子处方流转系统改造。引入电子处方后，系统自动提取处方中的药品、诊疗项目、费用明细等结构化数据，通过与医保报销规则库实时匹配，实现毫秒级自动审核与结算，参保群众就医时无需再携带、传递纸质处方，从医生开具处方、药房配药到医保报销缴费，全流程均可在医院一站式完成，有效规范“院外配药”流程，保障群众用药安全，同时提升医保基金使用透明度。

全面推广应用医保码，目前开发区两定机构医保码结算率87.62%，参保人就医购药时，仅凭医保码即可完成挂号、就诊、缴费、取药等全流程操作，无需再携带实体医保卡。开发区5家基层公立医疗机构、9家定点零售药店已安装医保刷脸设备，实现“刷脸即结算”功能，15家村卫生室刷脸设备已开始对接安装，成功构建起“无卡就医”新型服务体系，不断提升参保群众就医结算体验感。

今年以来，内蒙古自治区线上购药医保支付试点在各地加速推进，选取一家药店作为开发区试点，首批率先上线，已有上千余款常用药品标注“医保”支持医保个人账户支付，参保人群可通过美团外卖线上选购药品，足不出户就能下单购药，对行动不便、忙碌的上班族等人群来说，极大地节省了时间与体力，也更好满足参保群众的就医购药需求，使用医保个人账户扣款后，也有效降低参保市民个人外卖买药额外的现金支出。医保个人账户在美团购药的实现，是“互联网 + 医保”深度融合的成功实践，为人们带来了全新的购药体验，打破了传统购药模式的诸多限制。

聚焦群众办事痛点，医保局大力推进医保结算模式革新，实现从传统手工报销向直接结算的跨越式升级，显著提升医保服务效率与群众体验。过去，参保人异地就医或特殊情况产生的医疗费用，需自行垫付资金，携带纸质材料前往医保经办窗口提交申请，流程繁琐、周期漫长，给群众带来极大不便，也增加了医保部门的审核压力。现在，参保人异地就医可以直接结算，就医前通过线上渠道，自主完成异地就医备案，无需再往返窗口提交材料，无需再垫付，医保报销部分实时抵扣，个人仅支付自费金额，这种“一站式”结算模式，让数据代替群众跑腿，极大缩短了报销周期，使患者体验全面升级。

近年来，开发区持续加强医保基金监管，创新基金监管方式，积极探索基金监管新思路，通过大数据赋能，打造医保基金监管“数字哨兵”。搭建智能场景监控大屏，缩短监管距离，对定点医药机构医保基金使用情况进行实时监控和分析，消除监管盲区，辖区200余家定点医药机构全部接入智能场景监控，实现单一现场检查向“现场+远程”复合式转变。引进数据监测软件、应用医疗保障常态化监管平台、应用智能审核平台等数字化手段，进行事前提醒、事中预警、事后审核，规范服务行为，实现监管“全流程”闭环管理，提高医保基金监管效能，守好用好老百姓的 “看病钱”“救命钱”。